כבד-עימדון מרה בילדים

פגיעה ביצירת המרה או בהפרשתה מן הכבד (כולה = מרה, סטזיס = רמה בלתי משתנה).
המרה נוצרת בתוך תאי הכבד (הפטוציטים), מופרשת דרך הדופן של תא הכבד בעזרת מתווכים אנזימים-חלבוניים שונים לתוך דרכי המרה התוך-כבדיות, משם לדרכי המרה החוץ-כבדיות, לכיס המרה ולתריסריון. כל הפרעה באחד משלבים אלה תגרום לריכוז גבוה של בילירובין קשור (Conjugated bilirubin) בתאי הכבד (כולסטזיס) ובדם, וכן לרמה גבוהה של תוצרי הפירוק כמו מלחי מרה, כולסטרול וכד'. בילירובין הנאגר בכבד הוא רעיל, והוא גורם לנמק תאי הכבד.
כולסטזיס ראשוני ביילוד:
עלייה ממושכת של בילירובין ישיר, מעל גיל 14 יום.
סימנים ותסמינים: צהבת בעור ובלחמיות העיניים, גרד בעור, ביטוי לשקיעת מלחי מרה, צואה לבנה-אָכולית (ללא צבען מרה), שתן כהה, צמיחה לקויה ודימומים בעור, תת-ספיגה של מזון וויטמינים A, D, E ו-K.
בדיקה גופנית: ייתכנו כבד וטחול מוגדלים, בצקות בגפיים והצטברות נוזל בחלל הצפק (מיימת), כתוצאה מיצירה מופחתת של חלבון (אלבומין), על ידי הכבד הנגוע, וכן מעליית לחץ-הדם בווריד בשער הכבד. תופעות קליניות אלו חופפות בחלק ניכר מהתסמונות ולכן האבחנה המבדלת קשה.
בדיקות המעבדה: נוסחת תאי דם: תיתכן עלייה במספר הליקוציטים כביטוי לזיהום.
תפקודי כבד: בילירובין מוגבר, מעל 2 מ"ג/ד"ל והבילירובין הקשור מעל 20% מסך הבילירובין הכללי בדם. עלייה באנזימי הכבד ALT ו-AST, ביטוי להרס תאי כבד, עלייה ברמת האנזימים המבטאים עימדון מרה: GGT ופוספטזה בסיסית.
קרישת דם: זמן פרותרומבין מוארך וירידה בגורמי הקרישה הנוצרים בכבד.
תיתכן גם עלייה קיצונית בערכי הכולסטרול ובשיירים מטבוליים אחרים בהתאם לגורם המחלה.
בדיקות דימות: בדיקת על-שמע (Ultrasound), מיפוי כבד.
ביופסיית כבד: מבוצעת לשם אבחון סוג הכולסטזיס. לפי הממצא במיקרוסקופ ניתן לסווג את המחלה על צורותיה לשלוש קבוצות עיקריות: א. חסימתית; ב. שאינה חסימתית; ג. מיעוט דרכי מרה.
א. כולסטזיס חסימתית חוץ-כבדית (Biliary atresia): תסמונת זו אינה תורשתית, ושכיחותה 1:10000-15000 לידות יילודים חיים. התינוק מופנה לרופא בדרך כלל בגיל חודש ימים לבירור צהבת ממושכת לאחר הלידה וצואה אכולית. האבחון מתבסס על: 1. מיפוי דרכי מרה המצביע על חוסר מעבר מרה מהכבד לתריסריון;
2. בדיקת על-שמע לאישור או לשלילת הרחבה של דרכי מרה או הרחבה כיסתית של צינור המרה המשותף (Choledochal cyst);
3. ביופסיה מהכבד תדגים במקרה זה ריבוי של דרכי מרה ופקקי מרה בדרכי המרה, ללא דלקת.
הטיפול: חובה לבצע בדחיפות ניתוח ע"ש קסאי, חיבור בין שער הכבד למעי הדק. רצוי להגיע לאבחון לפני גיל 8 שבועות, הגיל הקריטי להצלחת הניתוח ודחיית התפתחות צמקת. ילדים שתתפתח אצלם צמקת יזדקקו בעתיד להשתלת כבד.
כולסטזיס תוך-כבדי (FIC - Familial Intrahepatic Cholestasis): מספר תסמונות תורשתיות: FIC1 - כרומוזום 18, FIC2 - כרומוזום 2q24, FIC3 - הפרעה בגן ל-MDR3, בכולן הפרעה בהפרשת המרה מתא הכבד לצינוריות המרה. יש גם תסמונות של הפרעה ביצירת מלחי המרה בתוך תאי הכבד.
ב. כולסטזיס שאינה חסימתית: נגרמת מפגיעה בדרכי המרה התוך-כבדיות. הגורמים הם: 1. הפטיטיס (דלקת בכבד) מלידה מסיבה בלתי ידועה; 2. הפטיטיס זיהומית: נגיף ההרפס, נגיף הציטומגלו, נגיף האנטרו ולעיתים רחוקות נגיף ההפטיטיס B.
לקבוצה זו של מחלות שייכות גם המחלות המטבוליות שמקורן בחסר אנזימי במעגל האוריאה, בפירוק חלבונים או בפירוק סוכרים, והתוצרים ממעגלים מטבוליים פגועים אלה, רעילים לכבד. לדוגמה: טירוזינמיה, גלקטוזמיה, פרוקטוזמיה, מחלת וילסון.
ג. כולסטזיס עקב מיעוט דרכי מרה (Intrahepatic bile duct paucity): לדוגמה תסמונת אלג'יל מאופיינת במבנה פנים משולש, במומים בעמוד השדרה, במומים בלב, בעין, גרד ניכר, ואי-ספיקה בכבד, הפגיעה באתר JAG1 של כרומוזום 20. הפרוגנוזה טובה ורק מיעוט החולים יגיעו למצב של אי-ספיקה בכבד.
הטיפול: לא קיים טיפול שיגרום לנסיגת הנזק בכבד. יש לדאוג לתזונה מספקת ולהתגבר על תת-התזונה על ידי מתן חומצות שומן בינוניות, תוספי ויטמינים A, D, E, ו-K.
טיפול בגרד בתכשירים המסייעים לסילוק מלחי המרה מן העור. יעילות הטיפול מועטה.
טיפול ביתר-לחץ-דם שערי, קשירת דליות וטיפול מונע. יש לטפל בכל תופעות הצמקת כמו מניעת מיימת וכד'. השתלת כבד: מיועדת למצבים של אי-ספיקה מתקדמת בכבד, לטיפול זה מעל 85% הצלחה.
כולסטזיס נרכשת:
תופעה נדירה יותר מכולסטזיס ראשונית. תסמינים: דומים לרשומים לעיל, אך ייתכנו גם כאבי בטן ימנית עליונה.
הסיבות העיקריות הן:
1. מחלות כולסטטיות כחלק ממחלות אחרות כמו Sclerosing cholangitis על רקע של מחלת מעי דלקתית.
2. חסימת דרכי מרה על רקע של אבנים בדרכי מרה כתוצאה מתמס דם היפרכולסטרולמיה או במרבית המקרים מסיבה בלתי ידועה.
3. תרופות שונות פרצטאמול, אנטיביוטיקה שונים וכו'.
4. מחלות זיהומיות: Hepatitis A, B, C, EBV, CMV ועוד.
הטיפול: תכשירים ממיסי מרה כמו: Ursodeoxy cholic acid, טיפול במזהמים השונים, טיפול בהרעלות מתרופות וניתוחים או פעולות אנדוסקופיות להוצאת אבנים במידת הצורך.

ד"ר ריקי שפירא