הפרעת התנגדות

אם אתה הורה לילד בן שנתיים ומעלה בוודאי תוכל לאשר כי ילדים לומדים, עוד מגיל צעיר מאוד, לעמוד על שלהם ולבטא את עמדתם. "גיל שנתיים הנורא" (Terrible two) וגיל ההתבגרות, הם דוגמאות לשלבים התפתחותיים בהם מביעים הילד או המתבגר את רצונם בנחישות, לפעמים אף תוך התנגדות לעמדת או רצון הוריהם. התנגדות זו והקונפליקטים להם היא גורמת מהווים לפעמים שלבים נורמטיביים הנותנים לילד לבסס אוטונומיה ועצמאות ולעצב את זהותו. כאשר ההתנגדות לסמכות וחוסר הציות להורים נעשים קיצוניים ומביאים לפגיעה בתפקודו של הילד, למצוקה ולהרגשה של חוסר אונים בקרב הוריו, ייתכן כי התנהגות הילד להיחשב תוגדר כהפרעת התנגדות, המסווגת כאחת מהפרעות ההתנהגות.

תסמינים קליניים

כמעט כל הקשיים הנפשיים מביאים למצוקה וסבל אצל האדם החווה אותם, אך במקרים של הפרעת התנגדות, מי שסובל בעיקר היא סביבתו של הילד: ילדים בעלי הפרעת התנגדות הם עוינים, מתנגדים, "מציקים", ווכחנים ואינם נוטים לציית. התנהגותם הבעייתית מורגשת על פי רוב בבית ובקרבת אנשים קרובים, אך לפעמים היא מתרחשת אף בבית הספר ובסביבה הרחבה יותר. ילדים אלו נוטים להיות בעלי קשיים חברתיים, הישגים לימודיים נמוכים מהפוטנציאל הגלום בהם ודימוי עצמי נמוך.

שכיחות ההפרעה

אין וודאות לגבי שכיחות ההפרעה אך ההערכות נעות בין 1-16% מהאוכלוסייה הכללית. בגיל הילדות סובלים יותר בנים מההפרעה, אך בגיל ההתבגרות אין הבדל במופע ההפרעה בין המינים. תסמיני ההפרעה עלולים לפרוץ החל מגיל שלוש ועד לגיל ההתבגרות, כאשר הגיל הממוצע בו מופיעים סימפטומים משמעותיים הוא שמונה.

אבחנה על-פי ה- DSM

אבחנת הפרעת התנגדות ניתנת כאשר מתקיימים הקריטריונים הבאים:

• ישנו דפוס של התנהגות שלילית, עוינת ומתנגדת במשך חצי שנה לפחות, כאשר קיימים לפחות ארבעה מהתסמינים הבאים:

o נטייה לאובדן שליטה עצמית
o מריבות חוזרות עם מבוגרים
o סירוב או התנגדות חוזרים לשיתוף פעולה עם הוראות או כללים שנקבעו על ידי מבוגרים
o הצקה מכוונת לאנשים
o האשמת אחרים בטעויות או בהתנהגות לא נאותה שביצע האדם עצמו
o רגישות יתר ונטייה להיפגע בקלות מאחרים
o נטייה למצב רוח כעוס ורגזני
o נטייה לנקמנות
(בקריטריון זה נעשה שימוש רק במקרים בהם ההתנהגות אינטנסיבית יותר מהמצופה לגילו של הילד)

• ההתנהגות גורמת לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, הלימודי או התעסוקתי.
• ההתנהגות אינה נגרמת כתוצאה ממצב פסיכוטי או הפרעת מצב רוח
• ההתנהגות אינה מתאימה לקריטריונים של הפרעת התנהגות או, אם האדם בן 18 ומעלה, לקריטריונים של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית.

תחלואה נלווית

ללא טיפול מתאים עלולה הפרעת התנגדות להתפתח להפרעת התנהגות. יתר על כן, עלולה ההפרעה להביא להפרעות מצב רוח ולהתמכרות לחומרים שונים.

גורמים להפרעה

אין מידע ברור לגבי הגורמים להפרעה, אבל הדעה הרווחת היא שמדובר בשילוב של מגוון גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים ופסיכו-סוציאליים.

• גורמים ביולוגיים: מרבית הקלינאים מאמינים בחשיבותם של גורמים ביולוגיים בהתפתחות ההפרעה, אולם אין עדיין עדויות חד משמעיות לכך. עם זאת, נראה כי חשיפת העובר לרעלים וניקוטין, מחסור בתזונה וויטמינים קשורות בהתפתחות ההפרעה בהמשך. בנוסף, נמצא כי ילדים בעלי הפרעת התנגדות הם בעלי חריגות בקורטקס הפרה-פרונטלי (אזור במוח), רמות קורטיזול נמוכות ורמות טסטוסטרון גבוהות מהרגיל.

• גורמים פסיכוסוציאליים: הן ביתו של הילד והן סביבת המחייה הרחבה שלו עשויים להשפיע על התפתחות ההפרעה. נמצא כי סביבה של עוני, אלימות וחוסר מסגרת קשורים להפרעה, במיוחד כאשר הם באים יחד עם קשיים במסגרת המשפחתית: גישות התנהגותיות רואות בהפרעה תוצאה של חיזוקים הוריים להתנהגויות בלתי רצויות (לדוגמה, הורים המבטלים את דרישתם לסידור החדר כתוצאה מהתקף זעם של הילד, הרעפת תשומת לב מוגברת כאשר הילד מקלל וכו'). בנוסף, ההפרעה מקושרת נתפסת כקשורה להתעללות, הצבת גבולות לא עקבית והיעדר פיקוח ומעורבות הוריים.

טיפול בהפרעה

ילדים בעלי הפרעת התנגדות רגישים, כאמור, להפרעות מצב רוח, התמכרויות לחומרים והפרעות נוספות. אך טיפול מתאים בילד ובמשפחתו עשויים להביא לשיפור ניכר בבעיות ההתנהגות ובהשפעתן על התא המשפחתי. הטיפול השכיח בהפרעה הוא שילוב של טיפול אישי לילד יחד עם הדרכה להוריו.

• טיפול פסיכודינמי: טיפול דינמי עוסק בביסוס קשר טיפולי משמעותי עבור הילד אשר יאפשר לו לחוות דפוס יחסי אובייקט (יחסים עם דמות משמעותית) שונה מהדפוס שידע עד עתה. ביסוס קשר זה מאפשר את העלאת הערכתו העצמית של הילד ושיפור כשריו החברתיים. נהוג לתת טיפול זה במקביל להדרכת הורים.

• הדרכת הורים: מכיוון שהילד חי במסגרת משפחתית, יש מיקוד רב במערכת הביתית ובדפוסי ההתנהגות והחינוך הנהוגים בה: ההורים לומדים להתמודד עם מצוקותיו של הילד, לחזק התנהגויות רצויות ולהפחית התנהגויות בלתי רצויות כאלימות או סרבנות. הדרכת הורים עשויה להועיל גם במקרים בהם הילד עצמו אינו מסכים לקחת חלק בטיפול.

• טיפול תרופתי: אפשר להימנע מטיפול תרופתי ברוב המקרים של הפרעת התנגדות, עם זאת יש לציין כי טיפול בליתיום או רספרידל נמצא יעיל בהפחתת שכיחותן של בעיות ההתנהגות והאגרסיביות.