היווצרות קרישים בוורידי הרגליים

אי-ספיקה בוורידים (אס"ו) של הגפיים התחתונים היא מחלה שכיחה ביותר הפוגעת ב-6% מהאוכלוסייה לערך. על פי הערכות יש כ-120,000 איש בארץ הלוקים בדרגה מתקדמת של אס"ו עם פצעים פתוחים ומגבלה ניכרת בתפקוד.
מערכת הוורידים של הגפיים התחתונים מנקזת את הדם מהרגליים אל הווריד הראשי שבבטן ומשם אל הלב. הזרימה בוורידים תלויה בגורמים חיצוניים לווריד כמו כוח הכבידה, שריר השוק, התנגדות בחלל הבטן ומערכת פנימית של שסתומים חד-כיווניים אל-חוזרים ה"מכריחה" את הדם הוורידי לזרום בכיוון הרצוי.
ברגל שתי מערכות: הראשונה והחשובה מבין השתיים היא מערכת הוורידים העמוקים (Deep veins) המצויה בסמוך לעורקים הראשיים ומוקפת בשרירים. המערכת השנייה היא המערכת השטחית (Superficial venous system) והיא מצויה מעל השרירים ומתחת לעור. בין שתי המערכות קיימים ורידים מחברים רבים הקרויים הוורידים החודרניים. לאורך כל המערכות פזורים שסתומים חד-כיוונים. מספרם של ורידים אלה עולה ככל שהמרחק מהלב גדל.
אי-ספיקה בוורידים מתפתחת כאשר הניקוז הוורידי נפגם, דם ורידי מצטבר ברגל והלחץ במערכת הוורידים גדל. התופעה קרויה יתר-לחץ ורידי (Venous hypertension) וההפרעה השכיחה ביותר כתוצאה מתופעה זו היא הפרעה לתפקוד השסתומים בוורידים. פגיעה כזו בתפקוד השסתומים יכולה להיות ראשונית (בדרך כלל מלידה) או מישנית (בדרך כלל בגלל הרס המסתמים כתוצאה מקריש דם - Thrombus). כאשר המסתמים אינם מתפקדים, הדם, בקטע הוורידי הפגום, זורם בכיוון ההפוך לרצוי בגלל כוח הכבידה, הווריד שמתחתיו מתרחב עד לנקודה שהמסתם הבא בדרך נפרץ אף הוא, והמערכת מפסיקה בהדרגה לתפקד. פגיעה ביכולת ההתכווצות של שרירי הסובך המכונים "משאבת השרירים של הווריד", בגלל שיתוק, ישיבה ממושכת וחוסר פעילות גופנית תביא גם היא בהדרגה להתפתחות של יתר-לחץ-דם בווריד. סיבות שכיחות אחרות הן התפתחות קרישי דם במערכת הוורידים הסותמים את הווריד לחלוטין, עלייה בלחץ של חלל הבטן או האגן המונע זרימה חופשית מוורידי הרגל לאגן ולווריד הבטן הראשי (הריון, משקל עודף ניכר, וגידולים של האגן הם סיבות מוכרות). כאשר נוצר לחץ מוגבר במערכת הוורידית מתחילה הצטברות נוזל ברקמה הרכה הגוררת ריבוי של רקמת החיבור, נזק למערכת הלימפטית, פגיעה במיקרו-צירקולציה, הופעת משקעי פיברין והרס של תאי העור עם התפתחות כיבים.
הביטוי הקליני של אס"ו הוא רב-גוני: החל ממטרד קוסמטי, בצקות בקרסוליים בסוף יום העבודה, וכלה בכאבים בעמידה, הפרעה בהליכה והופעת פצעים מזוהמים.
הביטוי השכיח ביותר הוא הופעה של ורידים בולטים ומפותלים בשוק ובירך. ורידים אלה קרויים "דליות" או Varicose veins והם עלולים להופיע בכל גודל ובכל מקום ברגל. אלה ורידים השייכים למערכת השטחית. כאשר הלחץ הוורידי גובר מופיעות רשתות של דליות בקרסול ("כתר של ורידים"), אחר כך בצקות בקרסול, ובהמשך שינוי בצבע העור לגוון חום אדמוני (Browny edema), התקשויות של שומן, ורקמת צלקת תחת העור (Lipdermatosclerosis). בהמשך מופיעים פצעים הקרויים כיבי עימדון (Stasis ulcers). רוב הלוקים בדליות הן נשים בגיל הפוריות וההתבטאות השכיחה ביותר היא בזמן ההריון.
פגיעה בתפקוד המערכת העמוקה היא בדרך כלל מישנית לפקקת ורידים עמוקים (Deep vien thrombosis), וההסתמנות הקלינית במצב זה מכונה תסמונת בתר-פקקתית או (Post phlebitic syndrome). בניגוד למה שהיה מקובל לחשוב בעבר, רק מיעוט מהחולים עם אי-ספיקת וורידים מתקדמת לוקים בפגיעה במערכת הוורידים העמוקה.
אבחון: בדיקה גופנית פשוטה משקפת בדרך כלל מראה אופייני של דליות בולטות ומפותלות בכל חלקי הרגל, שינוי בצבע העור בצקות בקרסול ואזורי לייפת (פיברוזיס) בצד הפנימי של הקרסול, עם או בלי נוכחות כיב. הבדיקה לצורכי אבחון, החיונית לתכנון הטיפול היא בדיקה על ידי Duplex במעבדה לבדיקות כלי דם. בדיקה זו אינה פולשנית ומיועדת לזיהוי קרישי דם הגורמים נזק למסתמים ולאיתור המיקום המדויק של המערכות הפגועות. בדיקות פולשניות של מערכת הוורידים כמו צינתור ורידים (Venography) נחוצות רק במקרים מיוחדים ונדירים.
הטיפול מכוון להקטנת הלחץ המוגבר בוורידים. הדרך הפשוטה היא על ידי שיפור של עבודת השרירים, כלומר, הליכה מרובה; עזרה לניקוז בשעות המנוחה על ידי הרמת הרגליים, כך שכוח הכבידה יסייע לזרימה בכיוון הרצוי; תמיכה חיצונית אלסטית על מנת למנוע את הצטברות הנוזלים, כלומר, גרביים אלסטיים או חבישות מתאימות; הקטנת ההתנגדות לזרימה, כלומר, הפחתת משקל עודף וסילוק מכשולים מכניים. כאשר הנזק הוא במערכות הוורידים השטחיות ניתן לפתור את הבעיה על ידי ניתוח פשוט יחסית לכריתת הוורידים הפגומים. כאשר המערכת העמוקה תקינה לא ייגרם כל נזק לרגל מכריתת המערכת השטחית הפגומה, ההיפך הוא הנכון. קיימות שיטות נוספות לטיפול בוורידים השטחיים כמו: הזרקה של חומרים מטרשים, צריבה פנימית על ידי גלי רדיו ואחרות. כאשר אין מעורבות של אזורי המפגש העיקרי בין המערכות השטחית והעמוקה, הטיפול על ידי חומרים מטרשים יעיל למדי. בכל יתר המקרים עדיף הטיפול בניתוח.
בפגיעות במערכת הוורידים העמוקה הטיפול העיקרי הוא הטיפול השמרני. הניתוח מסובך ובדרך כלל בעל תוצאות מוגבלות. טיפול כזה שמור למקרים בודדים ועדיף שיבוצע על ידי מנתח כלי דם המתמחה בנושא.
פרופ' אריה בס