גרגירומת ע"ש וגנר

Wegener's granulomatosis

המומחים של Infomed מסבירים:

גרגירומת ע"ש וגנר היא מחלה רב-מערכתית הנובעת מתהליכים דלקתיים בכלי דם עורקיים מגודל בינוני וקטן, כמו גם בוורידים קטנים ועורקיקים. בעקבות פגיעה זו, המחלה עלולה לערב את דרכי הנשימה העליונות, התחתונות, הכליות ואיברים אחרים.

הגורם למחלה אינו ידוע. הועלו השערות בדבר היארעות המחלה בעקבות שאיפת חלקיקים לריאות, או חשיפה לגורמים מזהמים אחרים, כאשר לחולה יש רקע גנטי מתאים להתהוות המחלה.

מקובל לסווג את התסמונת לשני סוגים בהתאם להתבטאותה הקלינית: הצורה הקלאסית אשר בה המחלה מערבת את דרכי הנשימה והכליות, והצורה המוגבלת אשר בה אין פגיעה בכליות. סיווג זה מלאכותי, שכן למעלה מ-80% מהחולים במחלה המוגבלת יפתחו עם השנים מעורבות כלייתית.

גרגירומת ע"ש וגנר היא מחלה הפוגעת ב-1 מתוך 30,000-20,000 איש. לרוב מדובר במבוגרים, אם כי המחלה נמצאה בכל הגילים. המחלה פוגעת במידה שווה בגברים ובנשים.

עד שנות ה-70 תסמונת וגנר היתה מחלה קטלנית, בה כ-80% מהחולים מתו בתוך פחות משנה. עם הכנסת הטיפול בקורטיזון חל שיפור קל בפרוגנוזה. אולם, פריצת הדרך המשמעותית התחוללה ב-1973, עת הוכנסה לטיפול התרופה המכונה ציקלופוספמיד (Cyclophosphamide) במתן פומי. הטיפול המשולב בסטרואידים ובציקלופוספמיד הביא לשיפור משמעותי בתוחלת החיים של הלוקים במחלה (רק 13% מהחולים מתו במעקב של שמונה שנים).

פרופ' אלדד בן-שטרית

האנציקלופדיה הישראלית לרפואה
הוצאת ידיעות ספרים 2007

גרגירומת ע"ש וגנר תסמינים
כבכל מחלה רב-מערכתית עלולים החולים ללקות בביטויים לא סגוליים למחלה, כגון חום, הזעות לילה, חולשה עם הרגשה כללית רעה וירידה בתיאבון ובמשקל.

ברוב המקרים, לחולים יהיו תלונות שמקורן בדרכי הנשימה העליונות או בריאות. לחלקם תהא הפרשה מוגלתית או דמית מהאף (אפיסטקסיס). לאחרים, יופיעו כיבים בריריות הפה או האף ולעיתים התנקבות המחיצה העלולה להביא לנזק חמור לגשר האף עד כדי התמוטטותו. חולים אחרים, עלולים לסבול מכאבי אוזניים מלווים בהפרשה או בהמשך בירידה בשמיעה.

תלונות שמקורן בדרכי הנשימה התחתונות יכללו שיעול רגיל או נבחני, צרידות, או פליטת כיח דמי (המופטיזיס). על אף שכיחותה, אין הפגיעה בכליות באה לידי ביטוי קליני, למעט בהופעת שתן דמי שיחייב המשך בירור.

בעטיה של פגיעה באיברים אחרים עלולים החולים ללקות בדלקת מיפרקים, בעוד אחרים יפתחו כאבי שרירים. מעורבות העין תתבטא בדלקת לחמית, כיבים בקרנית, דלקת בקשתית ובעינבית או לעיתים פגיעה בצינור ניקוז הדמעות. מחלה בעור תתגלה כתפרחת אדומה המורכבת מתופעות אדומות מורמות (Palpable purpura), שלפוחיות, או שטפי דם עם אזורי נמק.

לעיתים המחלה פוגעת גם במערכת העצבים ההיקפית ותתבטא בנזק ממוקם, הן במרכיב התחושתי (סנסורי) והן במרכיב התנועתי (מוטורי) של העצב הבודד (Mononeuritis multiplex). לעיתים רחוקות, תיפגע גם מערכת העצבים המרכזית עם שיתוק עצבי המוח (קרניאלים), שיוביל לשיתוק תנועות העיניים, או לחירשות עצבית. דלקת מעטפת הלב היא הביטוי העיקרי של המחלה באיבר זה, אם כי אינו שכיח.
אבחון ובדיקות
כבכל מחלה דלקתית כרונית ניתן למצוא במחלה זו, שקיעת דם מוחשת, עלייה במספר תאי הדם הלבנים ובמספר הטסיות וכן אנמיה (חוסר דם). יש צורך בבדיקות נוספות שתוצאותיהן יסייעו לאבחנת המחלה. בדיקות אלה, מוכתבות על פי האיברים הנגועים.

כאשר עיקר התלונות נובעות מהאף וחללי האף יש להדגימם בעזרת צילום בית החזה, אשר הוא אבן יסוד בהערכת המחלה, שכן ב-85% מהחולים תתפתח מעורבות של הריאות. ב-30% מחולי וגנר יימצאו ממצאים ריאתיים גם בהיעדר תסמינים. מכאן חשיבות צילום בית החזה ובעת הצורך גם טומוגרפיה מחשבית כדי להעריך את שיעור המעורבות הריאתית.

להערכת המעורבות בכליות, יש לבצע בדיקה מקרוסקופית של השתן ולברר אם יש תאי דם לבנים או אדומים בודדים, או בגלילים. כמו כן, יש לבדוק נוכחות חלבון בשתן.

בהיעדר מעורבות בריאות או בכליות יילקחו דגימות רקמה מעור מעורב או מעצב לשם הדגמת הדלקת בכלי הדם (Vasculitis).

בשנים האחרונות נוספה בדיקת דם ייחודית המסייעת רבות לאבחון התסמונת ע"ש וגנר. מדובר בהדגמת נוגדן הנמצא בדמם של החולים הללו, ואשר מגיב עם חלבון מסוים (פרוטאינזה-3) המצוי בתוך התאים הלבנים. נוגדן זה, מכונה Anti-Neutrophilic Cytoplasmic Antibody (או ANCA). הנוגדן נמצא בלמעלה מ-80% מחולי התסמונת. כמו כן, הופעתו מחדש לאחר שנעלם מזרם הדם בעקבות טיפול עלולה לרמוז על התלקחות המחלה.
טיפולים ותרופות
אבן היסוד לטיפול בתסמונת ע"ש וגנר היא ציקלופוספמיד. בעבודות הודגם, כי יעילותה גבוהה יותר במתן פומי בהשוואה לטיפול לתוך הווריד במתן פעימתי (Pulse).

הטיפול בתסמונת זו, נמשך מספר שנים ומחייב מעקב צמוד בשל החשש לסיבוכים עקב הטיפול ארוך הטווח בציקלופוספמיד. הסיבוכים המשמעותיים הם: נטייה להתפתחות זיהומים במהלך הטיפול והופעת תהליכים ממאירים בכיס השתן, או הופעת תהליכים ממאירים במערכת הלימפטית (לימפומות) כעבור שנים. לפיכך, בשנים האחרונות, נבדקים טיפולים חלופיים הניתנים לאחר השגת הפוגה במחלה בעזרת הציקלופוספמיד והסטרואידים. בין השאר, הוצעו לטיפול האזתיופרין (Azathioprine), או המתוטרקסט (Methotrexate).

בשנה האחרונה, הוחל בטיפול ניסיוני בחולי וגנר פעילים, בתכשיר המכיל נוגדנים כנגד גורם נמק שאתי (TNF).