חלבון (פרוטאין) בשתן (Proteinuria)

ראשי

תאור

פרוטאינוריה (Proteinuria) היא מצב שבו מופיע חלבון (פרוטאין) בשתן, לפעמים מכנים זאת גם אלבומינוריה (Albuminuria) - הימצאות אלבומין (החלבון העיקרי בנסיוב הדם) בשתן. באופן תקין, הכליות לא מאפשרות סינון של החלבונים שנמצאים בדם לשתן, כך שלרוב חלבון לא אמור להופיע בשתן. לפיכך, הופעת חלבון השתן (פרוטאינוריה) משקפת בדרך כלל מצב של בעיה בכליות, שגורמת לחדירות-יתר של אבובית הכליה (Glomerulus) ומאפשרת מעבר של מולקולות גדולות כמו אלבומין או חלבון אחר והופעתם בשתן.


בדיקת חלבון בשתן


מהו סוג החלבון (פרוטאין) המופרש בשתן? 

סוג החלבון המופרש תלוי בטיב הפגיעה בכליה: פרוטאינוריה גלומרולרית, טובולרית וזו שמהעמסת-יתר. 

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) גלומרולרית - מערכת הסינון בכליה מורכבת משני מנגנונים: סינון חשמלי וסינון בהתאם לגודל. הסינון החשמלי מונע מעבר של מולקולות בעלות מטען שלילי כדוגמת האלבומין, אך מאפשר מעבר של חלבונים ניטרליים ובעלי מטען חיובי כמו אימונוגלובולינים.
פרוטאינוריה גלומרולרית נובעת מפגיעה במבנה של האבובית אשר גורמת להגדלת החורים בנפת הסינון וכן מפגיעה בסינון החשמלי. 

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) אבוביתית (טובולרית) - חלבונים בעלי משקל מולקולרי נמוך (25,000 ד' בהשוואה לאלבומין השוקל 69,000 ד') כמו בטא מיקרוגלובולין, שרשרות קלות של אימונוגלובולינים, חלבון הקושר רטינול וחומצות אמינו, מסתננים דרך אבוביות הכליה, אך נספגים כמעט לחלוטין באבוביות הקריבניות. מחלות הפוגעות בספיגה הטובולרית כמו מחלות טובולריות וטובולו-אינטרסטיציאליות, ואפילו מחלות גלומרולריות, יכולות לגרום להפרשת חלבונים קטנים אלו בשתן שיתגלו על ידי SSA, אך לא ניתן יהיה לגלות אותם בבדיקת מקלון (Dipstick). 
פרוטאינוריה (חלבון בשתן) שמהעמסת-יתר - ייצור-יתר של חלבונים בעלי משקל מולקולתי נמוך (כמו במיאלומה הנפוצה) מעבר לספיגה הטובולרית, גורמת להפרשת חלבונים נוספים בשתן שמקורם בדופן האבובית, בגלל נזק רעלני שהתפתח בהם.



מה כמות החלבון המופרשת בשתן? 

בדיקה של הפרשת חלבון בשתן באמצעות Dipstick אינה רגישה באופן יחסי, וממצאיה מפורשים כחיוביים רק אם פרוטאינוריה היא מעל 500-300 מ"ג ליממה. (פרוטאינוריה תקינה מרבית יומית היא פחות מ-150 מ"ג, ובדרך כלל פחות מ-100 מ"ג ליממה). אולם, כיום יש שיטות רגישות מאוד לבדיקת הפרשת האלבומין בשתן. ההפרשה היומית התקינה של אלבומין בשתן היא פחות מ-20 מ"ג לפרוטאינוריה. הפרשת חלבון מעל 3 גר' ליממה כרוכה בתסמונת נפרוטית (הכוללת בנוסף היפואלבומינמיה, בצקת, היפרליפידמיה, ליפידוריה וקרישיות-יתר).



ד"ר יוסף קלינמן

סיבות וגורמי סיכון

באלו מצבים מופיעה פרוטאינוריה (חלבון בשתן)? 

פרוטאינוריה מסווגת לשלוש קבוצות: זמנית או התקפית, אורתוסטטית, וקבועה. 

פרוטאינוריה (חלבון בשתן) זמנית התקפית - דווחה ב-4% עד 7% גברים או נשים בריאים בהתאמה, בבדיקה חד-פעמית ונעלמה בבדיקה נישנית. מצבים מיוחדים כגון: מחלת חום או פעילות ספורטיבית, גורמות להופעתה. (קרוב לוודאי כי אנגיוטנסין II או נוראפינפרין מגבירים את חדירות אבוביות הכליה לחלבון). הערכים יכולים להגיע עד 2 גר' ליממה. 


פרוטאינוריה (חלבון בשתן) אורתוסטטית - מופיעה בדרך כלל בקרב צעירים ומאופיינת בהופעת חלבון בשתן בזמן עמידה ובהיעלמותו במהלך שכיבה. אין הסבר מלא לתופעה זו, אך ההשערה היא כי מדובר גם כאן בהשפעות נירו-הורמונליות. 


פרוטאינוריה זמנית וגם אורתוסטטית אינן מחייבות טיפול או בירור נוסף. 


פרוטאינוריה (חלבון בשתן) קבועה - פרוטאינוריה קבועה מחייבת התייחסות וטיפול. בדרך כלל מדובר במחלות כליה ראשוניות או במחלות כליה מישניות. 

לכמות החלבון בשתן יש חשיבות בהערכת החומרה והתקדמות המחלה במחלות כליה ראשוניות, כמו גלומרולונפריטיס מוקדית או ממברנוזית. התפתחות של אי-ספיקה כרונית בכליות מופיעה כאשר הפרוטאינוריה היא בתחום הנפרוטי. בקרב החולים עם פרוטאינוריה קלה, מהלך המחלה הוא איטי ובדרך כלל אין צורך במתן תרופות מדכאות חיסון. 


חלבון בשתן וסוכרת

מיקרואלבומינוריה היא הסימן הראשון של פגיעה בכליות אצל חולי סוכרת. נוכחות מיקרואלבומין מסייעת להחלטה על טיפול רפואי מונע. בחולי סוכרת, מיקרואלבומינוריה מעלה את שיעורי התחלואה והתמותה שגורמיהן: מחלות לב וכלי דם, פגיעה בעיניים ופגיעה במערכת העצבים המרכזית וההיקפית. 

קיים קשר בין מיקרואלבומינוריה ומחלות לב גם ללא קשר לסוכרת. במחקר ה-HOPE נמצא קשר בין מיקרואלבומינוריה ורמות של גורם וון ויליבראנד והיפרהומוציסטאינמיה אשר גם להם קשר להתפתחות מחלות לב וכלי דם.  

אבחון ובדיקות

אבחון ובדיקות

כיצד בודקים הימצאות חלבון (פרוטאין) בשתן? 

יש מספר שיטות לבדיקת חלבון בשתן, הנפוצה ביותר היא באמצעות מקלונים לבדיקת שתן - Dipstick. הבדיקה מבוססת על נוכחות אלבומין בשתן ואינה מסייעת בהדגמת נוכחותם של מולקולות קטנות יותר. מציאת חלבון מעידה על פגיעה בפקעיות הכליה (גלומרולרית). 


שיטה אחרת היא השקעת חלבון בשתן בעזרת תמיסת Sulfosalicylic Acid - SSA המשקיעה כל חלבון. בשיטת האיתור בעזרת SSA הממצאים מעידים על נוכחות של כל חלבון בשתן לרבות אלבומין. (לבדיקה חשיבות במקרים של מיאלומה נפוצה). 


כיצד מאבחנים מיקרואלבומינוריה?

איסוף שתן של 24 שעות ובדיקת רמת החלבון שהוא מכיל היא השיטה הנבחרת. (הבדיקה אינה אמינה אם יש לנבדק חום גבוה, לאחר פעילות גופנית מאומצת, בחוסר איזון של סוכרת, באי-ספיקת לב - מצבים אשר גורמים להפרשת חלבון מוגברת בשתן באופן זמני). לצורכי סריקה, מקובל  לחשב את היחס בין אלבומין וקריאטינין בשתן הבוקר ללא צורך באיסוף של 24 שעות. 

ערך מעל 0.03 נחשב כערך גבולי שמעליו קרוב לוודאי יש מיקרואלבומינוריה. 


מהן הפעולות שיש לעשות כאשר מוצאים חלבון בשתן (פרוטאינוריה)?

יש לבדוק נוכחות חלבון בשתן לפחות פעמיים ובשתי הזדמנויות שונות. יש להסתכל על משקע השתן תחת מיקרוסקופ על מנת לגלות ממצאים נוספים כמו כדוריות דם אדומות, שומן, ליקוציטים וגבישים. אם הפרוטאינוריה נמשכת, יש לבצע איסוף שתן במשך 24 שעות (בערות ובשינה). יש לאשש או לשלול סוכרת, אי-ספיקת לב או סיפור קודם של מחלות כליה. 


בהמשך יש לבצע בדיקות דימות של הכליות כמו: אולטרסאונד כליות, פיאלוגרפיה בתוך הווריד, CT, MRI ומיפוי כליות באמצעות רדיואיזוטופים. במקרים מיוחדים יש לבצע ביופסיה של הכליה


קראו עוד: פענוח בדיקות דם של תפקודי כליה






פורומים אורולוגיה

הודעה
מחבר
תאריך/שעה
שטף דם בפין משה 22/01/2020 15:31
  • היי דוקטור, אוננתי אתמול ולאחר כמה דקות אני רואה כמה נקודות כחולת על הכיפה לפי מה שקראתי מדובר בשטף דם בפין רציתי לדעת האם זה באמת זה ומה צריך לעשות בעניין?

  • + הוסף תגובה
פיסטולה בין הנרתיק לשופכה טליה 22/01/2020 11:13
  • במהלך ניתוח שעשיתי נוצרה פיסטולה בין הנרתיק לשופכה. שאלתי היא מנסיונך, האם קטטר יכול להפריע לפיסטולה להיסגר ,לגדול או לגרום נזק לרקמות? אודה לתשובתך.

  • + הוסף תגובה
בריחת שתן יוסי 20/01/2020 11:16
  • שלום אני בחור צעיר בן 28 ללא בעיות בריאות בלילה האחרון לא הצלחתי לישון טוב אולי 4 שעות כל הלילה לסירוגין. ובבוקר קמתי מתוך תחושה שברח לי שתן ואכן ברח לי קצת לא הרבה האם יש צורך בטיפול או בדיקה והאם זה יכול לקרות מעייפות חזקה. זה קרה לי בעבר לפני איזה 7 שנים גם כשלא ישנתי טוב בלילה

  • + הוסף תגובה
בריחת שתן דר' שמואל רויזמן 21/01/2020 19:42

הצטרפו לאינדקס הרופאים!