תסמונת מיאלודיספלסטית

תסמונת מיאלודיספלסטית היא אוסף של מחלות דם (הפרעות המטולוגיות) כשהליקוי הבסיסי הוא בלשד העצם (אתר הייצור של הדם). הן מאופיינות בליקוי מספרי-כמותי או איכותי-תפקודי בתהליך הייצור של כדוריות הדם השונות. אצל חלק מהחולים מתפתחת עם הזמן ליקמיה ממש.
התסמונת שכיחה יותר בקרב גברים, בגילאי העשור השביעי לחיים, אם כי בשנים האחרונות מאובחנים גם צעירים. תלונות החולים כוללות בדרך כלל חולשה ועייפות (הנובעות מאנמיה, חוסר דם), זיהומים נישנים, דימומים ולעיתים ירידה במשקל, הזעה ותלונות אחרות שאינן ספציפיות.
אצל רוב החולים שלקו בתסמונת מאובחנת אנמיה (חוסר דם). אצל כמחצית מהחולים היא מלווה באנמיה, ובירידה במספר הליקוציטים (ליקופניה) ובמספר הטסיות (תרומבוציטופניה). האבחון הסופי של המחלה נקבע על סמך בדיקת לשד העצם שמודגמים בה ליקויים ביצירת תאי הדם השונים. בבדיקת לשד העצם מזהים גם תאים צעירים המכונים בלסטים. שיעור הבלסטים מסייע לאבחון, מסייע לדרג את התסמונת ומבסס אבחנה מבדלת ביחס לליקמיה. בלשד עצם תקין, שיעור הבלסטים אינו עולה על 5%.
בהתאם לכך, מסווגת התסמונת ל-4 (5) צורות:
א. אנמיה רפרקטורית (Refractory anemia): ליקויים ביצירת דם בלשד העצם, עם שיעור בלסטים נמוך מ-5%;
ב. אנמיה רפרקטורית עם סידרובלסטים טבעתיים - (Refractory Anemia with Ringed Sideroblasts - RARS) או אנמיה סידרובלסטית אידיופתית (Idiopathic Sideroblastic Anemia - ISA): אנמיה הדומה לאנמיה רפרקטורית, אלא שיש בה ליקוי נוסף בניצול הברזל לצורך יצירת כדוריות דם אדומות (ראו אנמיה סידרובלסטית). הליקוי מאופיין על ידי היווצרות של טבעות כחולות בתוך כדוריות הדם האדומות בלשד העצם, אם מבצעים צביעה מיוחדת, ומכאן שמו של סוג זה של אנמיה.
ג. אנמיה רפרקטורית עם עודף בלסטים (Refractory Anemia with Excess of Blasts - RAEB): מאפייניה כמוזכרים לגבי אנמיה רפרקטורית (לעיל), אך כמות הבלסטים בלשד העצם גדולה יותר: 20%-5%. זוהי דרגה מתקדמת יותר של התסמונת.
ד. ליקמיה מיאלומונוציטית כרונית (Chronic myelomonocytic leukemia): מאפייניה זהים לאלו של אנמיה רפרקטורית, ובנוסף: עודף בלסטים, וריבוי של תאים לבנים מסוג מונוציטים. ויכוח רב-שנים ניטש בין החוקרים אם תסמונת זו אכן שייכת לקבוצת המחלות המיאלודיספלסטיות.
ה. אנמיה רפרקטורית עם עודף בלסטים בטרנספורמציה (Refractory Anemia with Excess Blasts in transformation - RAEB-t): הפרעה המאופיינת על ידי שיעור גבוה יחסית של בלסטים (30%-20%). בשנתיים האחרונות מומלץ לבטל את קיומה של קטגוריה זו, ולדעת רבים, RAEB-t אינה אלא ליקמיה של ממש.
בדרך כלל, במקביל לאבחון הנקבע על סמך בדיקת לשד העצם, מבצעים גם בדיקה של כרומוזומים, המסייעת לאבחון ובעיקר לפרוגנוזה (להערכת דרגת המחלה והעתיד הצפוי).
ההסתמנות הקלינית של התסמונת מגוונת, מדרגות קלות המאובחנות במקרה, ועד דרגות מתקדמות עם מחלה סוערת. בדרגות הקלות, מדובר לעיתים בהפרעה המשתקפת בבדיקת מעבדה ללא סיבוכים ואינה מחייבת טיפול. בדרגות הקשות, המחלה קצרה וסוערת, כרוכה בסיבוכים קשים (זיהומים, דימומים) עם תמותה עקב הסיבוכים, או עקב התמרה לליקמיה חדה.
בשני העשורים האחרונים נתקלים יותר בצורה המישנית של התסמונת המיאלודיספלסטית. מדובר בדרך כלל בחולים צעירים, ששנים אחדות קודם לכן לקו במחלה ממארת אחרת (מחלת הודג'קין, סרטן קשריות הלימפומה, סרטן השד, סרטן האשכים), וטופלו בהצלחה באמצעות כימותרפיה ו/או קרינה. שנים אחדות לאחר מכן עקב נזקי טיפול מאוחרים, מופיעה בקרב מיעוט החולים שהחלימו מהממאירות הראשונה, תסמונת מיאלודיספלסטית.
אנמיה סידרובלסטית מהסוג המשתייך לתסמונת המיאלודיספלסטית, שונה מהסוג האחר של אנמיה סידרובלסטית הקשור במצבים אחרים, כגון חוסר בוויטמין פירידוקסין (B6), טיפול בניקוטיבין (איזוניאזיד), שחפת, דלקת מיפרקים שיגרונתית והרעלת עופרת. במצבים אלה הטיפול הראוי הוא בגורם או בבעיה הראשוניים, בעוד שבאנמיה הסידרובלסטית של התסמונת, הגישה הטיפולית דומה לזו שנבחרה לטיפול בשאר צורות התסמונת המיאלודיספלסטית.
בעת האבחון, חשוב לבצע הערכת פרוגנוזה (חיזוי עתיד המחלה, דרגת ההתקדמות). על פי מדדים שונים מסווגים את החולה כבעל דרגת סיכון נמוכה או גבוהה. כך לדוגמה, פגיעה בכדוריות הדם האדומות בלבד (ולא בשאר הסוגים), היעדר הפרעות כרומוזומיות בלשד העצם, שיעור בלסטים נמוך בלשד העצם, כל אלה מצביעים על תסמונת בדרגה נמוכה או מוקדמת. אבחון תסמונת מיאלודיספלסטית מישנית, יציב את החולה ברמת סיכון גבוהה.
הטיפול המומלץ בתסמונת המיאלודיספלסטית מגוון ומותאם לחולה הספציפי. חלק מהחולים מבוגרים ומתקשים לעמוד בטיפולים קשים. גם כיום אין בידינו טיפול מוגדר ומסוים שניתן להצביע עליו כמיטבי.
לפיכך, נהוג להמליץ לחולים הלוקים במחלה בדרגה נמוכה, על טיפול מתון. הכוונה למעקב בלבד, עירויי דם לפי הצורך, טיפולים באנטיביוטיקה כנדרש, ועירויי טסיות אם מופיעים דימומים. בשנים האחרונות חלק מהחולים מקבלים זריקות אריתרופויאטין (הורמון המשפיע על ייצור כדוריות אדומות), שלעיתים מעלות את מספר הכדוריות האדומות, ומונעות את הצורך בעירויי דם.
בדרגות המתקדמות של התסמונת, מבדילים בין צעירים לבין מבוגרים (נהוג לסמן את הגיל 55-50 כנקודת הגבול בין "הצעירים" ל"מבוגרים"). "הצעירים" מסוגלים לעמוד בטיפול קשה יותר ולכן נהוג להציע להם גישה טיפולית הדומה לזו שבליקמיה חדה, כלומר, מציעים השתלת לשד עצם. אם אין להם תורם מתאים או שאינם מקבלים את הצעת ההשתלה ממליצים על טיפול כימי תוקפני, בדומה לטיפול בליקמיה חדה. "המבוגרים" יותר ממשיכים להוות אתגר מבחינת סוג הטיפול המתאים, כאשר טווח הטיפולים המוצעים מתרחב והולך ממעקב בלבד, טיפול תומך (עירויי דם, זריקות אריתרופויאטין), טיפול כימי מתון (ציטוזין-אראבינוזיד במינון נמוך), טיפול כימי תוקפני כמו בליקמיה חדה, וכלה בטיפולים ניסיוניים למיניהם (תאלידומיד או נגזרותיו, נוגדנים, ותרופות ניסיוניות).
אנמיה של מחלות כרוניות: אנמיה (חוסר דם) המלווה מחלות אחרות, בעיקר מחלות ממאירות או מחלות דלקתיות, כמו מחלות מיפרקים, מחלות מערכת החיסון (זאבת לדוגמה), מחלות מעי (מחלת קרוהן לדוגמה) וזיהומים ממושכים (שחפת לדוגמה). כלומר, אין מדובר במחלה ראשונית, אלא בסיבוך המלווה את המחלה הראשונית, המחלה הכרונית. בדרך כלל אין זו אנמיה קשה (ערכי ההמוגלובין בסביבות 10 גר'/דצ"ל), אך גם היא משפיעה לרעה ופוגעת באיכות החיים. האנמיה נגרמת על ידי חומרים המכונים ציטוקינים, בעיקר אינטרלאוקין-1, ו-Tumor necrosis factor המופרשים לדם כחלק מהדלקת המלווה את המחלה הכרונית. חומרים אלו מדכאים ייצור של כדוריות דם אדומות בלשד העצם. הטיפול באנמיה מסוג זה קשור בטיפול במחלה הראשונית, אם מוצלח - ישפר את דרגת האנמיה המלווה אותה. ממחקרים שנערכו בשנים האחרונות עולה כי חולים אלה מגיבים אף הם לזריקות של אריתרופויאטין.
פרופ' משה מיטלמן