התעלפות (Syncope)

סיבות וגורמי סיכון

את המצבים העלולים לגרום להתעלפות אפשר לחלק לכמה קבוצות:

1. הפרעות בטונוס כלי הדם או בנפח הדם: ואזו-ואגליות; תנוחתיות (בשל תרופות ללחץ-דם, סוכרת, אלכוהוליזם, שכיבה ממושכת, בעקבות כריתת עצבים סימפתטיים, מחלות דיסאוטונומיות חדות, ירידה בנפח הדם וסיבות אחרות); רגישות-יתר של גת העורק התרדמני; נסיבתיות: שיעול, הטלת שתן, צאייה, וול-סלווה, בליעה; נוירלגיה של עצב הפנים התשיעי (עצב הלשון והלוע).

2. סיבות הקשורות בתפקוד הלב:  הפרעות קצב (איטיות: האטה של גת-הלב, מחלה בגת-הלב, חסם חדרי-פרוזדורי; מהירות: מהירות על-חדרית בלב חולה, פרפור חדרים בשל תסמונת וולף-פרקינסון-וויט, רפרוף פרוזדורים מהיר, מהירות חדרית ואחרים);  סיבות אחרות הקשורות בלב (תסחיף מהריאה, מיקסומה בלב, יתר-לחץ-דם בריאה, מחלת שריר הלב, טמפונדה של מעטפת הלב, היצרות מסתם הוותין ואחרים)

3. מחלת כלי הדם של המוח: אי-ספיקה של העורק הוורטברו-בזילרי, צילחה של העורק הבזילרי.

4. ישן גם מחלות המחקות התעלפות: חוסר חמצן, אנמיה, נשמת, רמת סוכר נמוכה בדם, התקף חרדה, היסטריה, מחלת הנפילה.

התעלפות על רקע ואזו-ואגלי היא צורת ההתעלפות השכיחה והיא מתרחשת אצל אנשים בריאים. אירוע נישנה לעיתים ושכיח בעת מתח ולחץ נפשי, לאחר אירוע קשה, או בעקבות כאב. סוג זה של התעלפות מתרחש בדרך כלל בעמידה או בישיבה, ומלווה לעיתים תכופות בתחושה מקדימה, כמפורט לעיל. השיבה להכרה חלה בתוך שניות עד דקות ספורות אם המתעלף במצב של שכיבה.

הגורמים להתעלפות הם ירידה בלחץ-הדם ובטונוס השרירי עם תפוקת לב תקינה, אך אינה מספקת במצב של ירידת לחץ-הדם. וכן בשל האטה בקצב הלב הפוגעת ביכולת לשמור על לחץ-דם סביר, לצד אספקת דם למוח כדי צורכו. אצל מרבית החולים מתקיימות שתי התופעות: הרחבת כלי דם שלא לצורך, לצד האטה בקצב הלב, אך בחלקם בולטת אחת מן התופעות.

התעלפות על רקע תנוחתי (Postural\orthostatic hypotension) מתרחשת אצל אנשים הלוקים בהפרעה כרונית או חדה של רפלקסים ואזו-מוטוריים. נפילת לחץ-דם אצל חולים אלה בעמידה היא בשל היעדר החזרים הגורמים להתכווצות כלי הדם שברגליים. ההתעלפות מתרחשת בקימה פתאומית או מהירה, במעבר משכיבה לישיבה ובייחוד לעמידה. התעלפות זו אופיינית לאחר שכיבה ממושכת בשל מחלה או ניתוח, אצל חולי סוכרת, שתיינים ובחולים הלוקים במחלות עם פגיעה במערכת העצבים הצמחית, וברפלקסים האחראיים להתכווצות כלי הדם בעת קימה. אצל קשישים תיתכן התעלפות כזו בעת הטלת שתן, בייחוד לאחר קימה.

התעלפות מסיבה שמקורה בלב נגרמת בשל ירידה פתאומית בתפוקת הלב, בדרך כלל בשל הפרעה בקצב הלב. לרוב לוקה החולה גם במחלת רקע הקשורה במסתם הלב או במחלה כלילית, במחלת כלי הדם במוח או באנמיה. חסם חדרי-פרוזדורי ומחלות של מערכת ההולכה העצבית של הלב הם סיבות נפוצות להתעלפות מסיבה שמקורה בלב.

איבוד הכרה נסיבתי (Situational syncope): הפרעה במילוי חדר ימין בשל אי-ספיקה בלב יכולה לגרום לאיבוד הכרה בעת שיעול, או במהלך פעולת וולסלווה (Valsalva) (טבילה במים קרים, מאמץ לצאייה, הטלת שתן), או בהריון מתקדם הגורם ללחץ על ורידי הבטן.

מחלת כלי הדם של המוח: הפרעה באספקת הדם למוח יכולה לגרום להתעלפות, ובייחוד כאשר זרימת הדם הירודה היא לעורקים הוורטברו-בזילריים האחראים על אספקת דם למרכזי המוח שאמונים על מצב ההכרה.

אבחון ובדיקות

תיאור אופי האירוע מכוון בדרך כלל לאבחנה הנכונה. תיאור מדויק של מהלך האירוע חשוב במיוחד.

איבוד הכרה בעת נטילת דם או הטלת שתן הוא התעלפות ואזו-ואגלית אופיינית, ואילו איבוד הכרה בעת לבישת חולצה חדשה בעלת צווארון נוקשה יכול להצביע על מחלת גת העורק התרדמני.

בדיקה גופנית יסודית חיונית ובכללה מדידת לחץ-דם בישיבה ובעמידה, לשלילת אובדן הכרה בשל תת-לחץ-דם תנוחתי, והאזנה לקולות הלב. יש לערוך בדיקות דם לקביעת נוסחת תאי הדם, רמת אלקטרוליטים, ערכי סוכר בדם, אנזימי לב. אם יש חשש לאירוע לב יש לעשות גם בדיקת רעלים בדם ובשתן לפי הצורך.

תבחין הטיה משכיבה לעמידה (Upright tilt test) מומלץ אם ההתעלפות נישנית. הנבדק שוכב בזווית של 80-60 מעלות במשך 60-30 דקות, שכיבה הגורמת לאירוע ואזו-ואגלי למרבית החולים המועדים לכך (למתעלפים על רקע ואזו-ואגלי).

בדיקה אלקטרוקרדיוגרפית של הלב (תרשים אק"ג), משקפת בעיות הולכה, אם יש, שהן עדות לאירוע איסכמי בלב. ניטור ממושך של קצב הלב יכול להצביע על הפרעות בקצב הלב, שלא נראו בתרשים אק"ג רגיל.

בבדיקה אלקטרופיזיולוגית של הלב ניתן לזהות הפרעות הולכה והפרעות קצב שגרמו לאיבוד הכרה. היא מבוצעת בדרך כלל בחולי לב.

לעיתים יש צורך בבדיקות מעבדתיות נוספות לשם אישוש האבחון.

טיפולים ותרופות

הטיפול מותאם לאבחנה המשוערת. לאנשים הלוקים באיבוד הכרה נישנה, מומלץ להימנע מפעילות גופנית מסוכנת, כמו טיפוס הרים, טייס, או שחייה בלא ליווי. בעת האירוע משכיבים את החולה על גבו ומפנים את ראשו לצד למניעת תשניק.

ככלל הטיפול הוא נסיבתי ומכוון למניעת הגירוי/הגורם לאיבוד ההכרה. אם ההתעלפות היא מסוג תת-לחץ-דם תנוחתי, מפסיקים את הטיפול בתרופות, שייתכן כי היה הגורם להתעלפות, וממליצים להימנע מקימות פתאומיות, או ממעברים חדים משכיבה לישיבה. למתעלפים בשל גירוי ואזו-ואגלי מומלץ להימנע מהמצבים שגרמו בעבר לאירועי התעלפות (כדוגמת תרומת דם, שהות בסאונה).