אני בת 25. עשיתי בדיקה של בלוטת התריס ונמצא שרמת ה- TSH שלי היא 1.3. לאחר מכן הפנו אותי לבדיקת נוגדנים נגד הבלוטה. התוצאות היו: THYROGLOBULIN Ab = 419 (ערכי הנורמה מ-0 עד 100) ANTI THYROID PEROXID = 135 (ערכי הנורמה מ-0 עד 50). אפשר לדעת מה זה

אם אני מבינה נכון את המספרים, בדיקת ה- TSH שלך תקינה, כלומר תפקוד בלוטת התריס תקין. לא ציינת מדוע בוצעה בדיקת ה- TSH. בדיקת הנוגדנים לבלוטה היא בדיקה שבדרך כלל מבוצעת כאשר יש חוסר איזון בתפקוד הבלוטה, והיא מאפשרת להעריך את הגורם לפגיעה בתפקוד הבלוטה, אשר יכול להיות מחלה אוטואימונית שבה הגוף תוקף איבר שלו שאותו הוא מזהה בטעות כזר, דלקת תת-חריפה של הבלוטה וכו'. יש אנשים בריאים עם בלוטה מאוזנת שיש להם נוגדנים לבלוטה. אצל אנשים אלה יש סיכוי גבוה יותר שיתפתח חוסר איזון של הבלוטה בהמשך החיים בהשוואה לאוכלוסיה בלא הנוגדנים, אך הם לא תמיד מפתחים בעיה כזאת. ד"ר קרן מאיר-שפריר - אינפומד

אני בת 30. אובחנה אצלי מחלת השימוטו בבלוטת התריס, מחלה אוטואימונית. לפי מה שקראתי באינטרנט, זה ככל הנראה נגרם על ידי החיידק Yersinia enterocolitica. יש לי חבר ואנו מקיימים יחסי מין. האם מחלה זו מדבקת, והאם מגע מיני או מגע של דם יכול להעביר את המחלה א

במחלת השימוטו מערכת החיסון גורמת דלקת בבלוטת התריס, המביאה להרס הדרגתי של הבלוטה. הסיבה לכך שמערכת החיסון תוקפת את הבלוטה אינה ברורה, ובמספר קטן של מחקרים נמצא קשר בין זיהומים שונים (בחיידקים ובווירוסים) לבין המחלה, אולם קשר זה אינו מוכח דיו. אין סיבה לחשוב שמחלת השימוטו ממנה את סובלת נגרמה על ידי חיידק, וממילא אין כל סכנת הדבקה. איחולי בריאות, ד"ר נועה גולדשר מינרבי - אינפומד

אני בת 38, בשבוע ה-12 של הריון, ובבדיקות דם התברר שיש פעילות יתר של בלוטת התריס: TSH 0.04 נמוך FT4 21.3 גבוה FT3 6.3 בעבר לא היו לי חריגות, ובתחילת ההריון לא בדקו לי את זה. את הבדיקות עברתי כי היו לי הקאות, בחילות ובעיקר חוסר תיאבון, עם ירידה ב

ערכים נמוכים של TSH מצביעים על פעילות יתר של בלוטת התריס. במצב זה ערכי ההורמונים המופרשים מבלוטת התריס, T3 ו- T4, גבוהים מהרגיל. אחת הסיבות היותר שכיחות ליתר פעילות בלוטת התריס אצל נשים בריאות בהריון, היא רמה גבוהה של HCG. זהו הורמון המופרש בהריון, ונמצא שהורמון זה מחקה את פעילותו של ה- TSH, כלומר מגרה את בלוטת התריס לשחרר הורמונים. ההורמונים המשוחררים מבלוטת התריס פועלים במשוב שלילי על בלוטת יותרת המוח, ולמעשה מדכאים את שחרור ה- TSH. לכן ערכי ה- TSH הנמדדים לעיתים אצל נשים הרות נמוכים, ונוצר מצב הדומה ליתר פעילות של בלוטת התריס. עם זאת, צריך לזכור שפעילות יתר של בלוטת התריס שאינה מאוזנת גורמת בנשים בהריון לשיעור גבוה יותר של הפלות ספונטניות, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, ורעלת הריון. ישנן תרופות לתופעה זו, כגון PTU ( פרופילתיואוראציל), אך הן ניתנות במקרים שחומרת ההיפרתירואידזם היא בינונית או רבה. גם PTU (פרופילתיואוראציל) וגם MMI ( מתימאזול), השייכים למשפחת התיאונאמידים, עלולים להזיק לעובר ולגרום לגויטר (הגדלה של בלוטת התריס) ולתת-פעילות בלוטת התריס בעובר. הן מומלצות לטיפול רק במקרים בינוניים-חמורים של יתר פעילות בלוטת התריס ורק במקרה שהתועלת לאם עולה על הסיכון לעובר. היוועצי ברופא המטפל שלך כדי לגבש החלטה טיפולית. בהצלחה ד"ר יעקב אולך - אינפומד

אני בת 34, נוטלת אלטרוקסין עקב תת-פעילות של בלוטת התריס במינון 800 מק"ג לשבוע. בבדיקת דם נמצא כי רמת הכולסטרול שלי תקינה, למעט רמת טריגליצרידים גבוהה מהערך התקין העליון. במקביל לתזונה מוקפדת בליווי דיאטנית ופעילות גופנית (אירובית + כוח 4 פעמי

מחקרים מצאו שיש לצריכת חומצות שומן מסוג אומגה 3 השפעה מיטיבה רמת הטריגליצרידים בדם, ולכן מומלץ לך לשלב חומצות שומן אלו בתפריט. מקורות תזונתיים לאומגה 3 הם דגים מהים הצפוני (כמו מקרל, טונה, סלמון, הליבוט), אגוזי מלך, זרעי פשתה ושמן קנולה. בנוגע למינון ולזמנים תוכלי למצוא פירוט בתשובה הבאה: http://www.infomed.co.il/questions/q_111208_12.asp

אינפומד
מחלות
מחלת גרייבס

מחלת גרייבס

אימונוגלובולינים משפעלי בלוטת התריס | Grave's disease

המומחים של Infomed מסבירים:

מחלת גרייבס היא הפרעה במערכת החיסון שגורמת לפעילות יתר של בלוטת התריס (היפרתירואידיזם), מה שמוביל לייצור יתר של הורמונים מסוימים, המשפיעים על מערכות הגוף השונות. הטיפול במחלה חשוב מאוד להמשיך פעילות תקינה של מערכות הגוף ולהפחתת התסמינים, ולרוב הוא נעשה על ידי ייעוץ עם אנדוקרינולוג או אנדוקרינולוגית ובאמצעות הפחתת כמות הורמוני בלוטת התריס שהגוף מייצר. למרות שמספר הפרעות עלולות לגרום להיפר-תירואידיזם, מחלת גרייבס היא הסיבה השכיחה לכך[1].

ביצוע אולטרסטונד של בלוטת התריס באישה בשל חשד למחלת גרייבס

צילום: shutterstock | Dmytro Zinkevych

מחלת גרייבס תסמינים
הורמוני בלוטת התריס משפיעים על מערכות גוף רבות, ולכן הסימנים והתסמינים של מחלת גרייבס יכולים להיות מגוונים. למרות שמחלת גרייבס יכולה להשפיע על כל אחד, היא שכיחה יותר בקרב נשים ובאנשים מתחת לגיל 40. להלן כמה מן התסמינים הנפוצים[1]:

חרדה ועצבנות.
רעד של הידיים או האצבעות.
רגישות לחום, יותר הזעה או עור חם ולח.
ירידה במשקל, למרות הרגלי אכילה תקינים.
נפיחות של בלוטת התריס.
שינוי במחזור.
בעיות זקפה או ירידה בחשק המיני.
יציאות תכופות.
עיניים בולטות.
עייפות.
התעבות ואדמומיות בעור, בדרך כלל על השוקיים או על החלק העליון של כפות הרגליים (ביטוי לא שכיח של מחלת גרייבס).
דופק מהיר או לא סדיר.
הפרעת שינה.
סיבות וגורמי סיכון
לא ברור לגמרי מדוע אנשים מסוימים מפתחים הפרעות אוטואימוניות כגון מחלת גרייבס. הפרעות אלו מתפתחות כנראה משילוב של גנים וטריגר חיצוני, כמו וירוס וסטרס[2].

במקרה של מחלת גרייבס, המערכת החיסונית מייצרת נוגדנים בשם אימונוגלובולינים משפעלי בלוטת התריס (TSI), שמתחברים לתאי בלוטת התריס בגוף. תפקידם של TSI הוא כמו הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH) - הורמון שנוצר בבלוטת יותרת המוח, שמטרתו לתת פקודה לבלוטת התריס כמה הורמון להפיק. TSI גורם לבלוטת התריס לייצר יותר מדי הורמון בלוטת התריס, וכך נוצרת פעילות יתר של הבלוטה[2].

מחלת גרייבס שכיחה יותר בנשים ובאנשים מעל גיל 30. בנוסף, הסיכוי לפתח את המחלה גדל במקרים הבאים[2]:

יש היסטוריה משפחתית של מחלת גרייבס או מחלת השימוטו.
יש הפרעות אוטואימוניות אחרות כגון בהקת (ויטיליגו), מחלה שגורמת לחלקים מסוימים בעור לאבד צבע; דלקת קיבה אוטואימונית, שתוקפת את התאים ברירית הקיבה; סוכרת מסוג 1, המתרחשת כאשר רמת הגלוקוז בדם גבוהה מדי; דלקת מפרקים שגרונית, המשפיעה על המפרקים ולפעמים על חלקים אחרים בגוף.
ישנו שימוש במוצרי ניקוטין.
אבחון ובדיקות
האבחון של המחלה נעשה בדרך כלל באמצעות הבדיקות הבאות[3]:

בדיקות דם – בדיקות דם יכולות לזהות רמות גבוהות מדי של הורמון מגרה בלוטת התריס (TSH).
אולטרסאונד - כדי לבחון את הגודל והצורה של בלוטת תריס, ולזהות מקרה של בלוטה מוגדלת, נהוג להיעזר בבדיקת אולטרסאונד.
מיפוי בלוטת התריס - על ידי מתן כמות קטנה של יוד רדיואקטיבי ולאחר מכן מדידת הכמות שלו בבלוטת התריס עם מצלמת סריקה מיוחדת, ניתן לקבוע את הקצב שבו בלוטת התריס קולטת יוד. במקרה של פעילות יתר תהיה קליטת יתר.
בדיקת MRI ו-CT - אם האבחנה של מחלת גרייבס עדיין אינה ברורה, תיתכן המלצה לבדיקות הדמיה כגון בדיקת MRI או בדיקת CT.
סיבוכים אפשריים
לאחר אבחון של מחלת גרייבס, חשוב להקפיד על המשך הטיפול כפי שהומלץ על-ידי הרופא/ה. טיפול שלא ינוהל נכון, עלול להוביל לסיבוכים בחלקים רבים של הגוף, החל מהעיניים והעור וכלה בלב ובעצמות. להלן מספר סיבוכים של המחלה, חלקם אף מסוכנים:

בעיות בעור - סימנים ותסמינים רבים עלולים להתפתח על העור, השיער והציפורניים, ופעמים רבות הם מתפתחים בשלבים ראשונים של המחלה ויכולים לעזור לזהות את המחלה[4]. הסימנים והתסמינים יתבטאו בדרך כלל בעור אדום ובנפיחות, לרוב באזור השוקיים ובמעלה כפות הרגליים. המרקם של העור עלול להרגיש מחוספס, כאילו ישנה פריחה בעור. אי טיפול במחלה עלול לגרור החמרה של זיהומים בעור ואף לבעיות קוסמטיות[5].
אופתלמופתיה - כשליש מהאנשים עם מחלת גרייבס יחוו בעיות בעיניים הנגרמות בגלל שהמערכת החיסונית תוקפת את הרקמות והשרירים סביב העיניים. התסמינים כוללים עיניים בולטות, הן לרוב גם יבשות, מגורות ורגישות לאור. אנשים עשויים גם לחוות כאב או לחץ בעיניים ובעיות ראייה. ללא טיפול, הנפיחות עלולה לעיתים לדחוס את עצב הראייה ולהוביל לאובדן ראייה[6].
אוסטיאופורוזיס - הורמוני בלוטת התריס חיוניים להתפתחות תקינה של השלד אצל מבוגרים. במקרה של תפקוד לקוי בבלוטת התריס, ובעיקר במקרה של פעילות יתר של בלוטת התריס שאינה מטופלת, תיתכן השפעה מזיקה על מידת מסת העצם, אשר תגדיל את הסיכוי לאוסטאופורוזיס, ולבסוף לסיכון מוגבר לשברים, בעיקר בקרב נשים לאחר גיל המעבר[7].
הפרעות קרדיווסקולריות – הורמונים של בלוטת התריס משפיעים רבות על מערכת הלב וכלי הדם, כגון על קצב הלב, לחץ הדם, תפוקת הלב (נפח הדם שהלב שואב) ועוד. טיפול לא סדיר בפעילות יתר של בלוטת התריס עלול להוביל לבעיות בתפקודי הלב ובכך לגרום למחלות כגון אי ספיקת לב, קרישי דם, שבץ מוחי ועוד[8].
משבר תירוטוקסי – משבר תירוטוקסי, המכונה באנגלית Thyroid storm (סופה בבלוטת התריס), הוא מצב נדיר מאוד, אך מסכן חיים. מצב זה עלול להתפתח במקרים של פעילות יתר שאינה מטופלת. ייצור היתר של הורמוני בלוטת התריס מוביל לפעילות מטבולית אינטנסיבית, אשר מגדילה את דרישות החמצן בגוף. מצב זה יכול להוביל להזיות, לעצבנות, לפרכוסים, לאי ספיקת לב, להפרעות קצב הלב ואף לתרדמת[9].
טיפולים ותרופות
מחלת גרייבס היא מחלה כרונית, אך טיפולים יכולים לשמור על רמות הורמון בלוטת התריס בשליטה. במקרים מסוימים הטיפול הרפואי אף עשוי לגרום לרמסיה (הפוגה). הטיפולים במחלת גרייבס כוללים[10]:

חוסמי בטא - לרוב תרופות אלו משמשות כקו טיפול ראשוני כדי לווסת את קצב הלב ולהגן עליו עד שהטיפולים בפעילות היתר של בלוטת התריס יחלו להשפיע. תרופות אלו אינן עוצרות את ייצור הורמוני בלוטת התריס.
תרופות נגד פעילות יתר בלוטת התריס - תרופות אלה חוסמות את ייצור הורמון בלוטת התריס. בקרב אחוז נמוך מהאנשים, התרופות גורמות לפריחה בעור ולספירה נמוכה של תאי דם לבנים, מה שעלול להגביר את הסיכון לזיהום. לעיתים רחוקות עלולה להתפתח מחלת כבד.
טיפול ביוד רדיואקטיבי - טיפול הכולל נטילת מנה אחת של יוד רדיואקטיבי בכדור או בנוזל. במשך חודשיים עד שלושה, הקרינה הורסת את תאי בלוטת התריס (שאר הגוף אינו חשוף לקרינה), וכאשר בלוטת התריס קטנה יותר, רמות ההורמונים חוזרות להיות נורמליות. נשים בהריון או מיניקות אינן יכולות לקבל טיפול זה. לאחר הטיפול סביר להניח שתתפתח תת פעילות בלוטת התריס (היפותירואידיזם) – בעיה בריאותית שהיא קלה יותר לטיפול בעזרת תרופות.
ניתוח - כריתת בלוטת התריס כרוכה בהסרה כירורגית של כל הבלוטה או של חלקה. לאחר הניתוח, יש אנשים שמייצרים מעט מדי הורמון, ולכן גם כאן תיתכן התפתחות של היפותירואידיזם, שתהיה כרוכה בנטילת תחליפי הורמון של בלוטת התריס.

לכל אחד מהטיפולים הנ"ל יש יתרונות וסיכונים, ואין הסכמה בקהילה הרפואית לגבי הטיפול הטוב ביותר. חשוב לדון בפירוט על כל האפשרויות עם אנדוקרינולוג/ית כדי לעשות את הבחירה הטובה ביותר[10].
מניעה
למרות שלא ניתן למנוע התפתחות של מחלת גרייבס, עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר להופעה של התפתחות המחלה לאופתלמופתיה, ולתגובתיות נמוכה יותר למצב של הדיכוי החיסוני. לכן, הימנעות מעישון יכולה לשמש כקו מניעה ראשוני ושניוני לאופתלמופתיה. כמו כן, תיקון של תפקוד לקוי של בלוטת התריס וניהול יציב של המחלה הם אמצעי מניעה חשובים להתדרדרות המצב הבריאותי[11].

[1] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/symptoms-causes/syc-20356240

[2] https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/graves-disease

[3] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/diagnosis-treatment/drc-20356245

[4] https://www.aad.org/public/diseases/a-z/thyroid-disease-skin-changes

[5] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/expert-answers/graves-dermopathy/faq-20058478

[6] https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-graves-disease

[7] J Clin Med. 2020 Apr; 9(4): 1034. Published online 2020 Apr 6. doi: 10.3390/jcm9041034 .

[8] Circulation. 2007;116:1725–1735. Originally published9 Oct 2007. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.678326.

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448095/

[10] https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15244-graves-disease

[11] Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. June 2012. https://doi.org/10.1016/j.beem.2011.09.004

המומחים שלנו לאנדוקרינולוגיה

אנדוקרינולוגיה

ד"ר גדי שלומאי

5.0

( 26 חוות דעת )

"אוירה נעימה, הבנת מצבי, תחושת בטחון שאני בידיים טובות לניהול המצב שלי."

קראו עליי עוד

אנדוקרינולוגיה

פרופ' עמית תירוש

( 31 חוות דעת )

"תודה לפרופ' עמית על ההסבר המפורט ,סבלנות ,אכפתיות, ומקצועיות ."

קראו עליי עוד

אנדוקרינולוגיה

ד"ר ארז רמתי

4.9

( 8 חוות דעת )

"מכירה את ד"ר כבר 3 שנים .הייתי תמיד מרוצה ממנו .תמיד עם חיוך וסבלנות"

קראו עליי עוד

לכל המומחים שלנו לאנדוקרינולוגיה>

המומחים של Infomed עונים על שאלות:

שאלה: אני בת 25. עשיתי בדיקה של בלוטת התריס ונמצא שרמת ה- TSH שלי היא 1.3. לאחר מכן הפנו אותי לבדיקת נוגדנים נגד הבלוטה. התוצאות היו: THYROGLOBULIN Ab = 419 (ערכי הנורמה מ-0 עד 100) ANTI THYROID PEROXID = 135 (ערכי הנורמה מ-0 עד 50). אפשר לדעת מה זה
תשובה: אם אני מבינה נכון את המספרים, בדיקת ה- TSH שלך תקינה, כלומר תפקוד בלוטת התריס תקין. לא ציינת מדוע בוצעה בדיקת ה- TSH. בדיקת הנוגדנים לבלוטה היא בדיקה שבדרך כלל מבוצעת כאשר יש חוסר איזון בתפקוד הבלוטה, והיא מאפשרת להעריך את הגורם לפגיעה בתפקוד הבלוטה, אשר יכול להיות מחלה אוטואימונית שבה הגוף תוקף איבר שלו שאותו הוא מזהה בטעות כזר, דלקת תת-חריפה של הבלוטה וכו'. יש אנשים בריאים עם בלוטה מאוזנת שיש להם נוגדנים לבלוטה. אצל אנשים אלה יש סיכוי גבוה יותר שיתפתח חוסר איזון של הבלוטה בהמשך החיים בהשוואה לאוכלוסיה בלא הנוגדנים, אך הם לא תמיד מפתחים בעיה כזאת. ד"ר קרן מאיר-שפריר - אינפומד
לפתיחה בעמוד חדש >
שאלה: אני בת 30. אובחנה אצלי מחלת השימוטו בבלוטת התריס, מחלה אוטואימונית. לפי מה שקראתי באינטרנט, זה ככל הנראה נגרם על ידי החיידק Yersinia enterocolitica. יש לי חבר ואנו מקיימים יחסי מין. האם מחלה זו מדבקת, והאם מגע מיני או מגע של דם יכול להעביר את המחלה א
תשובה: במחלת השימוטו מערכת החיסון גורמת דלקת בבלוטת התריס, המביאה להרס הדרגתי של הבלוטה. הסיבה לכך שמערכת החיסון תוקפת את הבלוטה אינה ברורה, ובמספר קטן של מחקרים נמצא קשר בין זיהומים שונים (בחיידקים ובווירוסים) לבין המחלה, אולם קשר זה אינו מוכח דיו. אין סיבה לחשוב שמחלת השימוטו ממנה את סובלת נגרמה על ידי חיידק, וממילא אין כל סכנת הדבקה. איחולי בריאות, ד"ר נועה גולדשר מינרבי - אינפומד
לפתיחה בעמוד חדש >
שאלה: אני בת 38, בשבוע ה-12 של הריון, ובבדיקות דם התברר שיש פעילות יתר של בלוטת התריס: TSH 0.04 נמוך FT4 21.3 גבוה FT3 6.3 בעבר לא היו לי חריגות, ובתחילת ההריון לא בדקו לי את זה. את הבדיקות עברתי כי היו לי הקאות, בחילות ובעיקר חוסר תיאבון, עם ירידה ב
תשובה: ערכים נמוכים של TSH מצביעים על פעילות יתר של בלוטת התריס. במצב זה ערכי ההורמונים המופרשים מבלוטת התריס, T3 ו- T4, גבוהים מהרגיל. אחת הסיבות היותר שכיחות ליתר פעילות בלוטת התריס אצל נשים בריאות בהריון, היא רמה גבוהה של HCG. זהו הורמון המופרש בהריון, ונמצא שהורמון זה מחקה את פעילותו של ה- TSH, כלומר מגרה את בלוטת התריס לשחרר הורמונים. ההורמונים המשוחררים מבלוטת התריס פועלים במשוב שלילי על בלוטת יותרת המוח, ולמעשה מדכאים את שחרור ה- TSH. לכן ערכי ה- TSH הנמדדים לעיתים אצל נשים הרות נמוכים, ונוצר מצב הדומה ליתר פעילות של בלוטת התריס. עם זאת, צריך לזכור שפעילות יתר של בלוטת התריס שאינה מאוזנת גורמת בנשים בהריון לשיעור גבוה יותר של הפלות ספונטניות, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, ורעלת הריון. ישנן תרופות לתופעה זו, כגון PTU ( פרופילתיואוראציל), אך הן ניתנות במקרים שחומרת ההיפרתירואידזם היא בינונית או רבה. גם PTU (פרופילתיואוראציל) וגם MMI ( מתימאזול), השייכים למשפחת התיאונאמידים, עלולים להזיק לעובר ולגרום לגויטר (הגדלה של בלוטת התריס) ולתת-פעילות בלוטת התריס בעובר. הן מומלצות לטיפול רק במקרים בינוניים-חמורים של יתר פעילות בלוטת התריס ורק במקרה שהתועלת לאם עולה על הסיכון לעובר. היוועצי ברופא המטפל שלך כדי לגבש החלטה טיפולית. בהצלחה ד"ר יעקב אולך - אינפומד
לפתיחה בעמוד חדש >
שאלה: אני בת 34, נוטלת אלטרוקסין עקב תת-פעילות של בלוטת התריס במינון 800 מק"ג לשבוע. בבדיקת דם נמצא כי רמת הכולסטרול שלי תקינה, למעט רמת טריגליצרידים גבוהה מהערך התקין העליון. במקביל לתזונה מוקפדת בליווי דיאטנית ופעילות גופנית (אירובית + כוח 4 פעמי
תשובה: מחקרים מצאו שיש לצריכת חומצות שומן מסוג אומגה 3 השפעה מיטיבה רמת הטריגליצרידים בדם, ולכן מומלץ לך לשלב חומצות שומן אלו בתפריט. מקורות תזונתיים לאומגה 3 הם דגים מהים הצפוני (כמו מקרל, טונה, סלמון, הליבוט), אגוזי מלך, זרעי פשתה ושמן קנולה. בנוגע למינון ולזמנים תוכלי למצוא פירוט בתשובה הבאה: http://www.infomed.co.il/questions/q_111208_12.asp
לפתיחה בעמוד חדש >