חוסר ויטמין ‎B12

חוסר בוויטמין ‎B12 הוא בעיה רפואית נפוצה ביותר, הגורמת להסתמנות קלינית שונה מזו המופיעה בדרך כלל בספרי הלימוד (אנמיה מאקרוציטית), וגם שכיחותה, לפחות בישראל, גבוהה בהרבה מזו שבארצות המערב (3%), ומגיעה לכדי 20% מכלל האוכלוסייה. מדובר כיום גם על חוסר כגורם סיכון לתחלואה, כמו נטייה לטרשת עורקים בגין הומוציסטאינמיה שהיא תולדה של חוסר ב-‎B12. מסיבה זו מדידות ישירות של רמת הוויטמין ‎B12 עתידות בקרוב להוות חלק מבדיקות שגרה באוכלוסייה הרחבה, בדומה לבדיקת פרופיל השומנים או רמות הסוכר בדם.

מקור הוויטמין במזון הוא בעיקר בבשר, בביצים ובמאכלי חלב. הוויטמין נקשר בקיבה לגורם התוכי (הפנימי) (Intrinsic factor) וכמכלול הוא נספג במעי הדק הרחיקני (Terminal ileum).

הסיבות להתהוות חוסר בוויטמין ‎B12 יכולות להיות חוסר בתזונה (בתזונה לקויה או במצבי תת-תזונה כלליים), הפרעות בספיגה (בקיבה או במעי-הדק) וכן מחלות מטבוליות (Inborn errors of metabolism). הנחה מקובלת היא שההפרעה בספיגה בגין חוסר בגורם התוכי (הפנימי) בקיבה (Intrinsic factor), מישנית לאטרופיה של רירית הקיבה, ולמחלת האנמיה הממאירה "Pernicious anemia" היא הגורם השכיח ביותר לחוסר בוויטמין ‎B12. הנחה זו אוששה על ידי מרבית המקרים בארה"ב ובמערב-אירופה. מדובר בתסמונת אוטואימונית, של הרס תאים מפרישי חומצה ופפסין ברירית הקיבה המתפתחת בהדרגה בקרב מבוגרים. האבחון מבוסס על זיהוי נוגדנים כנגד התאים הפריטאליים, או הגורם הפנימי על רמת גסטרין גבוהה ועל תבחין שילינג המתוקן על ידי תוספת הגורם הפנימי. התרומה של זיהום בחיידק הליקובקטר פילורי להתהוות אנמיה ממאירה אינה ברורה.

סיבות אחרות לחוסר בוויטמין ‎B12 כוללות מצבים שלאחר כריתה שלמה או חלקית של הקיבה, תסמונת זולינגר-אליסון, מחלות מעיים עם צמיחת-יתר של חיידקים, זיהומים בטפילים שונים שאף הם צורכים את הוויטמין, מחלות דלקתיות במעי, לימפומה הפוגעת במעי הדק הרחיקני, וכמובן, מצב שלאחר כריתת המעי הדק. מחלות הלבלב אף הן עלולות לגרום לחוסר בגין ליקוי בהפרשת פרוטאזות למיניהן הנחוצות למעבר הקובלאמין אל הגורם התוכי. מחלות מטבוליות הגורמות לחוסר בוויטמין ‎B12 ואנמיה מגלובלסטית, כוללות את תת-הספיגה הייחודית של קובלאמין ופרוטאינוריה (תסמונת ע"ש Imerslund). תסמונת זו תוארה בארץ בקרב משפחות שמוצאן בלוב, עקב חוסר תורשתי בגורם הפנימי, וחוסר בחלבון נושא הוויטמין הטראנס-קובלאמין II.

מצב של חוסר בוויטמין ‎B12 מתהווה בתהליך ובשלבים: בשלב הראשון נוצר מאזן שלילי המביא לירידה בתכולת הוויטמין במאגרי הגוף (ירידה ברמת הוויטמין ‎B12 בנסיוב אך עדיין בתחום התקין). חוסר תפקוד בוויטמין מתבטא בשלב השני, בעלייה ברמת המטבוליטים בנסיוב (הומוציסטאין ו/או חומצה מתיל-מלונית), ובדלדול המאגרים (שלב בו רמת הוויטמין בדם יורדת מתחת לסף התקין). בשלב השלישי נוצרים הפרעה בדמות אנמיה מאקרוציטית-מגלובלסטית וליקוי בעצבים (Demyelination) המביאים להתבטאות הטיפוסית של חוסר בוויטמין ‎B12.

המגוון הרחב של ההסתמנויות של חוסר ויטמין B12 מדגיש את חשיבותה של בדיקת הקובלאמין בכל מחלה ובשגרה, ותומך באפשרות להוסיף את הוויטמין למוצרי מזון בסיסיים.

האבחון של חוסר ויטמין ‎B12 כיום הוא פשוט, ונקבע במדידה ישירה של הוויטמין בנסיוב. זמינות התבחינים ורמת הדיוק של תוצאותיהם מאפשרים את ניצולם לצורכי עריכת סקרים.

אם קיים חשד קליני, ולאור האפשרות של חוסר תפקודי בנוכחות רמות שנכללות עדיין בתחום התקין, מומלץ לבדוק את המטבוליטים (הומוציסטאין וחומצה מתיל-מלונית). מקובל לבצע תבחין השילינג לאבחון אנמיה ממאירה, או לאיתור סיבות אחרות לחוסר ויטמין ‎B12.