סוכרת סוג 2

סוכרת מסוג 2 נגרמת על ידי שילוב של גורמים סביבתיים וגנטיים: 

• תנגודת לאינסולין: הקולטנים בקרומי התאים בגוף אינם קושרים את האינסולין בצורה יעילה ובכך גורמים לכמות גדולה יותר של גלוקוז להישאר בדם (היפרגליקמיה – רמות סוכר גבוהות בדם). 

• ירידה בהפרשת האינסולין מתאי בטא בלבלב.  

גורמי סיכון לסוכרת מסוג 2

השמנה ובעיקר ההשמנה המרכזית (סביב הבטן) מהווה גורם סיכון המשמעותי ביותר בהתפתחות סוכרת מסוג 2. לעומת זאת, ירידה במשקל, לעיתים במידה קלה בלבד, תשפר את האיזון ברמות הגלוקוז. בנוסף, הסיכון לסוכרת מסוג 2 עולה עם הגיל וקרב אנשים שאינם פעילים מבחינה גופנית, בקרב נשים שלקו בסוכרת הריון ובקרב אנשים הלוקים בלחץ דם גבוה והפרעה בשומני הדם (התסמונת המטבולית).

גורמי סיכון נוספים:

• הפרשת-יתר של הורמונים בעלי השפעה הפוכה לזו של האינסולין.
• תרופות המשפיעות על הפרשת האינסולין יכולות לגרום לסוכרת מסוג 2, כמו תרופות משתנות, סטרואידים ואחרות.
• מצבי דחק (סטרס) גופני או נפשי יכולים להאיץ הופעת סוכרת מסוג 2 אצל אנשים בעלי רגישות-יתר בשל העלייה בהורמוני הסטרס, שמעלים את רמות הגלוקוז. 
• נטייה תורשתית לסוכרת מסוג 2, שאמנם אינה מובנת דיה, אך מתבטאת בשכיחות הגבוהה של סוכרת בקרב בני המשפחה עם התאמה של 50% עד 75% בקרב תאומים זהים. 

קריטריונים לקביעת אבחנה של סוכרת מסוג 2

- סימפטומים של היפרגליקמיה (פוליאוריה-השתנת יתר, פולידיפסיה-שתיית יתר, וירידה במשקל) בשילוב עם בדיקת סוכר אקראי בדם ללא העמסה מעל 200 מ"ג/ד"ל.

- גלוקוז מעל 200 מ"ג/ד"ל, שעתיים לאחר בדיקת העמסת סוכר של 75 גרם גלוקוז. 

- סוכר בדם בצום מעל  126 מ"ג/ד"ל.

- בדיקת המוגלובין מסוכרר HbA1C מעל 6.5%. 

סוכרת נחשבת לגורם עיקרי לעיוורון, אי-ספיקת כליות, דיאליזה והשתלות כליה. מעל 60% מקטיעות הגפיים שלא עקב פציעה נובעים מסיבוכי סוכרת. רוב התמותה מסוכרת מיוחסת למחלת לב איסכמית ושבץ מוחי.

כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים של סוכרת מסוג 2, יש להסביר לחולה את חשיבות ההקפדה על הטיפול התרופתי הקבוע לפי המלצות הרופא, על דיאטה בריאה ועל פעילות גופנית. בנוסף, יש לעקוב אחר התפקוד הכלייתי והלבבי.

סיבוכים דחופים ומקרי חירום המצריכים התערבות מיידית

Hyperglycemic Hyperosmolar state

רמות גבוהות מאוד של גלוקוז (מעל 300 mg/dl עד 1000 מ"ג/ד"ל) גורמות לעלייה באוסמולריות וכתוצאה מכך להתייבשות (ירידה בתפקוד, טשטוש, שינוי בהכרה, חיוורון או עיניים שקועות, דופק חלש וירידה בלחץ הדם). לרוב, קשור לסטרס (לחץ נפשי, עקה), זיהום, בעיה בתפקוד כלייתי או לבבי, או אי הקפדה על הטיפול התרופתי הקבוע. לכן, חשוב לטפל גם בגורם אשר הביא להידרדרות במצב החולה.

טיפול: מתן בולוסים של נוזלים דרך הווריד (20 מ"ל/ק"ג משקל גוף)  ואינסולין שנועד לתקן את רמת הגלוקוז. יש לבצע ערכה המודינמית אחרי כל בולוס ולעקוב אחר רמות האשלגן בדם מחשש לירידה ברמתם (היפוקלמיה).

אצל חולים בסוכרת מסוג 2 אין נטייה להתפתחות סיבוך בשם חמצת קטוטית (Diabetic ketoacidosis), אלא במקרים של מצבי דחק חריגים (זיהום, חבלה, ניתוח, תאונה).

היפוגליקמיה (ירידה ברמת גלוקוז בדם)

היפוגליקמיה נחשבת לסיבוך של הטיפול בסוכרת מסוג 2, בעיקר אינסולין או תרופות מקבוצת סולפונילאוריה ולא סיבוך של המחלה עצמה. סיבות אחרות כוללות מצבי סטרס, חום או תזונה לא נכונה. היפוגליקמיה מאובחנת כשרמת הגלוקוז בדם נמוכה מ- 60 מ"ג/ד"ל עם סימפטומים או מ-50 מ"ג/ד"ל ללא סימפטומים.

הסימפטומים של ירידה ברמת הגלוקוז מתחת ל- 50 מ"ג/ד"ל הם בעיקר בלבול, אי שקט, דופק מלא ומהיר, הזעה, חולשה, רעד ואף פרכוסים. לבסוף, המצב יכול להגיע לאיבוד הכרה עד תרדמת. תהליך ההידרדרות יכול להיות מהיר ביותר ולכן חשוב לפעול מהר. 

טיפול: חולה היפוגליקמי בהכרה יקבל אוכל או שתיה ממותקים.

חולה מחוסר הכרה יקבל תמיסת גלוקוז בריכוז של 50% בהזרקה לווריד ובהמשך עירוי של גלוקוז בריכוז של 10%. במקרים קיצוניים בהם קשה להיכנס לווריד, אפשר להזריק גלוקגון למרות שהוא אינו עוזר במצבים של ריקון מאגרי הגליקוגן. אם חולה סוכרת מחוסר הכרה, יש לשים לב לקולות המעידים על חסימת נתיב אוויר ובמידה וקיים חשד, יש להטות את ראשו. לרוב נמנעים מאינטובציה בחולה החשוד כהיפוגליקמי מכיוון שהמצב הפיך במהירות יחסית.

סיבוכים מאוחרים של סוכרת מסוג 2

• רטינופתיה סוכרתית (Diabetic retinopathy): לרוב מופיעה לאחר כ-20 שנות מחלה. מומלץ לבצע מעקב שגרתי אצל רופא העיניים ואיזון ערכי סוכר ולחץ דם. 

• נפרופתיה סוכרתית (Diabetic nephropathy): גורמי הסיכון הם מחלה ממושכת, שליטה לא טובה בסוכר ויתר לחץ דם. איסוף שתן לחלבון מומלץ לכל חולה סוכרת אחת לשנה וכאשר מבחינים במיקרואלבומינוריה (רמת אלבומין בשתן בין mg/L 30 ל 300), נהוג להתחיל טיפול במעכבי ACE. 

• נוירופתיה סוכרתית (Diabetic neuropathy): עלולה להיות פריפרית בצורת חוסר תחושה בכפות הידיים והרגליים בצורת גרביים, או מרכזית המתבטאת בבעיות בריקון הקיבה, שלשולים או פגיעה בתפקוד מיני וקושי בריקון שלפוחית השתן. 

• מחלות לב וכלי דם: מהווים את סיבת המוות העיקרית בחולי סוכרת. לכן, חשוב לשלוט בגורמי הסיכון (כגון משקל, שומנים בדם, עישון, יתר לחץ דם ומחלת כליות). כמו כן, דרוש לבצע מעקב של אק"ג ומבחני מאמץ בהתאם לצורך. 

• בעיות במערכת העיכול: מתבטאות בבחילות ותחושת מלאות לאחר האוכל, שלשולים ועצירות.

• בעיות במערכת השתן: בעיות בריקון כיס השתן.

• נטייה מוגברת לזיהומים: בעיקר ברגליים (רגל סוכרתית), בריאות ובדרכי השתן. 

מטרת הטיפול בסוכרת מסוג 2 היא לאזן את ערכי הגלוקוז, למנוע הופעת סימני המחלה והסיבוכים לטווח ארוך. ערכי הגלוקוז הרצויים הינם מתחת ל-130 לפני ארוחה, ו-HbA1c  מתחת ל 7%. כך שכיום, חולי סוכרת יכולים לחיות כאנשים בריאים הודות לטיפולים הקיימים שמעכבים את התפתחות הסיבוכים של המחלה. 

הטיפול בסוכרת מסוג 2 נחלק לכמה סוגים:

1. שינוי באורח חיים ורפואה מונעת:

דיאטה – הגבלת קלוריות להורדת משקל, איזון BMI , איזון שומנים וגלוקוז בדם:  

- דיאטה דלת פחמימות.

- צריכת כולסטרול עד 200 מ"ג ליום.

- דיאטה דלת שומן רווי (עד 7% מסך הקלוריות), וחסרת שומן טרנס.

- דיאטה עתירת סיבים (14 גרם ל 1000 קלוריות).

- מומלצת דיאטה ים תיכונית.

- הגבלת בצריכת אלכוהול. 

פעילות גופנית סדירה (150 דקות לשבוע) - מעלה את הרגישות לאינסולין ומורידה את רמת הגלוקוז.

ניתן לשקול מתן תרופה לסוכרת, בעיקר במטפורמין, לאנשים עם טרום סוכרת במקרים של סיכון גבוה להתקדמות הסוכרת (גיל<60, BMI>35, היסטוריה משפחתית של סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, HgA1C  > 6%)

ביצוע בדיקות סקר ובדיקות דם תקופתיות אצל אנשים עם גורמי סיכון.

2. תרופות לטיפול בסוכרת 2:

תרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב, כאשר העיקריות הן:

- סולופניל - אוריה: גורמת להעלאה של הפרשת האינסולין בלבלב דרך פעילותם על תעלת אשלגן. תרופה זו יעילה יותר בחולים עם סוכרת חדשה, כי אצלם הלבלב שמור יחסית להפרשת אינסולין. תופעות לוואי הכרוכות בטיפול זה הן בעיקר היפוגליקמיה (ירידה ברמת הגלוקוז בדם), עלייה במשקל, פריחה והחמרה בתפקודי כבד. 

- אינקריטינים (גליפטינים): מעודדות הפרשת אינסולין מהלבלב בכך שנקשרות לאנזים שנקרא GLP-1. הן פועלות גם על איברים אחרים: מאטות את התרוקנות הקיבה, מורידות הפרשת גלוקגון מהלבלב, משפיעות על המוח ועל הלב באופן חיובי וככל הנראה גורמות לירידה במשקל כי מפחיתות תאבון. תופעות הלוואי כוללות בחילות, הקאות והיפוגליקמיה, במיוחד בשילוב סולפוניל-אוריה.  

תרופות המגבירות את הרגישות לאינסולין ומורידות את התנגודת, כאשר העיקריות הן:

- מטפורמין: מפחיתות ייצור גלוקוז בכבד ומגבירות ניצול גלוקוז בפריפריה. הן אינן מגבירות הפרשת אינסולין ולכן השימוש בתרופה זו מצריך קיום אינסולין אנדוגני. הן נחשבות לתרופות הנבחרות על ידי חולים הסובלים מעלייה במשקל. בשימוש במטפורמין, נצפית ירידה בתמותה בהשוואה לסולפוניל-אוריה ואינסולין. תופעות הלוואי שלהן כוללות בחילות, הקאות, שלשולים וחמצת לקטית. קיימות התוויות נגד למתן התרופה, כגון במצבים של אי ספיקת כליות, אי-ספיקת לב, שימוש באלכוהול, מחלת כבד, מאושפזים במצב קשה, צורך לבצע הדמיה עם חומר ניגוד או צורך בצום בחולי סוכרת.

- Thiazolidinedione: מגבירה רגישות לאינסולין ע"י גירוי ישיר של רצפטורים בכבד ובשלד. נחשבת לתרופה היחידה שקבלתה אינה מותנית בתפקוד כלייתי. תופעות הלוואי שלה כוללות בצקות ועלייה במשקל, הפטיטיס, עלייה קלה ב- LDL ועלייה בסיכון לשברים.

טיפולים נוספים

- אינסולין - במצבים של קיום התוויות נגד או חוסר תגובה לתרופות, או בחולים קשים המתאשפזים בבית החולים, מומלץ לעבור לטיפול באינסולין. קיימים גם מצבים מסוימים  בהם מומלץ להתחיל ישר טיפול באינסולין. 

- ניתוחים בריאטריים: - מורידים במשקל ומטפלים בסוכרת. 

- טיפול במצבים הנלווים לסוכרת: כמו יתר לחץ דם, הפרעות בשומני הדם, השמנת יתר חולנית ומחלת לב כלילית. 

מעקב וטיפול אחר סיבוכי המחלה הכוללים:

רטינופתיה (סיבוך של כלי דם קטנים של רשתית העין), מחלה קרדיוווסקולרית (מערבת לב וכלי דם), נפרופתיה (פגיעה כלייתית) ונוירופתיה (תפקוד לקוי של העצבים).

דגשים תזונתיים לחולי סוכרת מסוג 2

1.  פחמימות – חשוב להקפיד על כמות הפחמימות בכל ארוחה, על פיזור נכון של פחמימות לאורך היום ועל צריכה של פחמימות מורכבות מדגנים מלאים, כגון קמח מחיטה מלאה, פיתה מחיטה מלאה, פסטות על בסיס קמח מלא, אורז מלא, קוסקוס מלא, בורגול מלא, דוחן, כוסמת, קינואה, שיפון, שיבולת שועל. פחמימות מורכבות מכילות הרבה סיבים תזונתיים המסייעים לעלייה מתונה של רמות הסוכר בדם. כמו כן, רצוי להפחית כמה שאפשר במוצרי קמח לבן, סוכרים וכל סוגי המאפים ומשקאות ממותקים.

2.  שומנים – יש להפחית צריכה של שומן רווי (אשר מקורו בעיקר במזונות מן החי, למשל חמאה, מרגרינה, מוצרי חלב שמנים, שומן עוף ובשר, בשר כבש) ושומן טראנס (מרגרינות, חטיפים למיניהם, עוגות, עוגיות, בורקסים, מלאווח, נקניקים, נקניקיות, מוצרי בשר מעובדים ועד קרקרים, כעכים רטבים).

3.  אלכוהול – מומלץ לצרוך באופן מתון לכל היותר, תוך הגבלת הצריכה למשקה אחד ביום לנשים ועד שני משקאות ביום לגברים. על מנת להפחית את הסכנה להיפוגליקמיה (מיעוט סוכר בדם) לילית באנשים המשתמשים באינסולין או בתרופות המעודדות הפרשת אינסולין, יש לצרוך אלכוהול עם המזון.